ASURANSI KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN

Suatu bentuk pertanggungan Asuransi yang memberikan jaminan kepada tertanggung untuk mengganti setiap biaya pengobatan , seperti biaya perawatan di rumah sakit, biaya pembedahan,  obat-obatan, bila tertanggung menderita penyakit/sakit berdasarkan program yang disepakati atau yang di jamin oleh polis perusahaan asuransi.

 BENTUK  JAMINAN

1. Rawat Inap / In Patient (IP)

Mengganti biaya pengobatan akibat musibah penyakit dan memerlukan perawatan/menginap di rumah sakit, sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada kondisi polis  perusahaan asuransi.

Dalam proses penutupan polisnya disebut sebagai jaminan pokok atau jaminan yang dapat diambil secara perorangan ataupun grup besar, dan dapat diambil secara tunggal tanpa mengambil jaminan tambahan.

1. Pengecualian Umum

 

a) AIDS dan ARC ( AIDS Related Complex ) artinya terdapatnya gejala AIDS, walaupun tidak sepenuhnya ( secara klinis maupun laboratoris ) pada kelompok peka AIDS.

b) Perawatan atau pengobatan yang tidak perlu dibayar atau dengan sendirinya yang dapat dibayar oleh Asuransi atau santunan lain yang menjamin tertanggung.

c) Biaya telkom dan angkutan/tranportasi.

d) Gangguan yang timbul sebagai akibat dari tindakan KB secara pembedahan , mekanis (spiral) atau kimiawi (pil) atau perawatan sehubungan dengan kemandulan.

e) Kelainan bawaan yang diketahui sebelum Tertanggung mulai dimasukkan dalam Polis.

f) Pembedahan dan pengobatan perawatan untuk mempercantik diri (kosmetik). Pemeriksaan refraksi mata untuk kepentingan kaca mata, alat bantu pendengaran , kaca mata dan resep untuk keperluan tersebut, kecuali yang diperlukan sebagai akibat dari suatu kecelakaan yang terjadi selama Tertanggung dijamin dalam polis ini.

g) Pengobatan dan perawatan gigi, kecuali yang diperlukan sebagai akibat dari suatu kecelakaan terhadap gigi sehat yang terjadi di dalam masa Tertanggung dijamin.

h) Penyakit pada anak yang baru lahir yang diidapnya sebelum atau  selama proses kelahiran atau yang timbul dalam 14 hari pertama setelah dilahirkan.

i) Cidera atau penyakit yang timbul akibat dari penggunaan minuman keras , narkotika, atau obat-obatan sejenis.

j) Cidera atau penyakit yang timbul akibat dari tugas pekerjaan dengan risiko lebih tinggi dari pekerja kasar.

k) Radiasi ion , atau pencemaran oleh radio aktif dari bahan bakar atau sampah nuklir dari proses pembelahan atom atau dari senjata nuklir.

l) Kehamilan, melahirkan (termasuk pembedahan), keguguran, pengguguran dan pemeriksaan sebelum dan sesudah melahirkan.

m) Biaya pemeriksaan / pengobatan oleh anggota keluarga terdekat dari tertanggung atau oleh seorang yang biasanya tinggal serumah dengan tertanggung.

n) Penyakit gangguan  pikiran, gangguan kejiwaan atau syaraf (termasuk gangguan syaraf dan manifestasi faal dan psychosomatisnya).

o) Pemeriksaan kesehatan secara rutin , check up atau tes yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan atau diagnosa dari suatu penyakit, tindakan pencegahan oleh dokter.

p) Perawatan khusus, istirahat sebagai pengobatan atau dalam tahanan yang berwajib.

q) Percobaan bunuh diri.

r) Penyakit kelamin dan akibatnya.

s) Perang atau bertugas aktif di Angkatan Darat, Angkatan Laut, Angkatan Udara dari suatu negara atau Badan Internasional.

2. Pre- Existing Condition

Kondisi penyakit-penyakit yang telah ada sebelum tertanggung secara terus menerus dijamin di bawah Polis Asuransi kesehatan dimana Tertanggung :

a) Menerima perawatan untuk kondisi tersebut dalam masa dua tahun sebelum tanggal proposal.

b) Menunjukkan tanda-tanda atau gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum tanggal proposal untuk asuransi atas nama tertanggung secara sadar atau sewajarnya telah menyadarinya.

Penyakit-Penyakit yang dijamin setelah satu tahun periode asuransi berjalan :

a) Segala jenis tumor

b) Tonsil/amandel yang membesar

c) Hemmorhoid/ambeien, wasir

d) Katarak

e) Kerusakan lambung (tukak lambung) atau usus dua belas jari

f) Penyakit rongga hidung yang memerlukan pembedahan

g) Endrometriosis (penebalan lapisan selaput rahim)

h) Batu dalam saluran kencing atau sistim billary dan

i) Cholecystitis (radang kandung empedu)

j) Hypertensi (darah tinggi) dan semua komplikasinya

k) Jantung, pembuluh darah dan semua komplikasiinya

l) (termasuk hypercholesterol)

m) Struma (pembesaran kelenjar gondok)

Penyakit-penyakit yang dijamin setelah enam bulan pertama dari periode asuransi :

a) Ashtma

b) Diabetes Militus/kencing manis

c) Tuberkulosis

d) Gout (Rheumatoid, jicht) dan encok

e) Kondisi-kondisi sinus yang tidak memerlukan pembedahan

f) Kelainan kulit yang tidak memerlukan obat-obat antibiotik untuk pengobatannya.

Kondisi Pre-existing di atas (termasuk Penyakit-penyakit dengan masa tunggu 1 tahun dan 6 bulan ) tidak berlaku pada penutupan polis asuransi secara grup besar ( di atas 26 orang peserta )  untuk program In patient ( rawat-inap)

BENEFIT ATAU  LIMIT COVER

Rawat Inap / In Patient (IP)

 

1. Biaya Kamar dan menginap di Rumah Sakit

Mengganti biaya harian untuk sewa kamar dan menginap , makan untuk setiap harinya, perawatan umum sebagai pasien yang terdaftar dalam Rumah sakit. Batas  jaminan ini adalah 60 hari.

2. Unit Perawatan Intensif / ICU

Mengganti biaya harian untuk jangka waktu yang tidak melebihi 10 hari di unit perawatan intensif, asalkan dinyatakan secara tertulis dan sangat diperlukan secara medis oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap si tertanggung.

3. Skedul Pembedahan

I. Operasi Kecil Maksimum

Menggantikan biaya-biaya untuk dokter bedah, dokter bius dan kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan / atau sesudah operasi.

II. Operasi Sedang Maksimum

Menggantikan biaya-biaya untuk dokter bedah, dokter bius dan kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan / atau sesudah operasi.

III. Operasi Besar Maksimum.

Menggantikan biaya-biaya untuk dokter bedah, dokter bius dan kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan / atau sesudah operasi.

IV. Operasi Khusus Maksimum.

Menggantikan biaya-biaya untuk dokter bedah, dokter bius dan kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan / atau sesudah operasi.

4. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya untuk test-test diagnostik sebelum perawatan rumah sakit dan untuk biaya-biaya yang terjadi selama perawatan rumah sakit serta peralatan dan perawatan yang diperlukan secara medis yang mencakup obat--obatan sesuai resep, pengobatan dengan alat, perawatan harian, dan biaya-biaya administrasi rumah sakit.

5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (hanya untuk perawatan non bedah)

Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh seorang dokter untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di rumah sakit, maksimum satu kali kunjungan per hari. Jaminan ini dibatasi secara harian.

6. Konsultasi dengan Dokter Ahli

Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh Dokter Spesialis  sehubungan dengan disability yang memerlukan perawatan rumah sakit , jika konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh dokter yang merawat.

7. Perawatan Darurat

Mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari cidera karena kecelakaan untuk perawatan sebagai pasien berobat jalan pada klinik atau rumah sakit yang terdaftar dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.

8. Perawatan Gigi Darurat

Mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, hanya jika perawatan dilakukan dalam 14 hari setelah kecelakaan yang menyebabkan cidera dan dilakukan pada klinik gigi atau rumah sakit yang terdaftar.

9.  Biaya Ambulans

Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang tertanggung  ke rumah sakit pada saat yang diperlukan.

SYARAT-SYARAT UMUM POLIS

1. Batas Usia

Seseorang tidak dapat dijamin oleh Polis bila ia belum mencapai usia 15 hari atau untuk orang-orang yang telah diasuransikan secara terus menerus hingga mencapai usia 70 tahun.

Batas usia penerimaan untuk asuransi kesehatan ini adalah usia 60 tahun.

2. Perubahan-perubahan

Tidak satupun perubahan dalam istilah-istilah polis ini atau Endorsement yang ada didalamnya dapat dianggap sah kecuali hal itu ditandatangani atau diparaf oleh seorang wakil resmi dari perusahaan.

3. Sertifikat, Keterangan dan Bukti

Seluruh sertifikat, keterangan, laporan medis dan bukti-bukti yang diminta oleh Perusahaan harus diberikan atas biaya Tertanggung, dan dalam bentuk yang sesuai dengan yang diminta oleh Perusahaan. setiap kali perusahaan meminta keterangan, Pemegang Polis harus memberikannya secara tertulis dan mengalamatkannya pada perusahaan, Seorang Tertanggung, atas permintaan dan biaya perusahaan harus bersedia melakukan pemeriksaan medis kapan saja hal itu dianggap perlu.

4. Keanggotaan

Seluruh anggota yang memenuhi syarat dari keluarga Tertanggung harus dijamin dibawah polis, kecuali mereka telah memiliki asuransi kesehatan sebagai bagian dari kontrak kerja mereka.

5. Asuransi Lain

Setiap Tertanggung harus segera memberitahukan perusahaan bila terdapat Asuransi lain yang menjamin kecelakaan atau penyakit selama masa berlakunya polis ini, polis ini tidak menjaim apapun yang telah dijamin oleh kontrak asuransi apapun, termasuk kontrak asuransi dimana Tertanggung diwajibkan untuk menutupnya baik karena keadaan pekerjaannya maupun karena keadaan kewarganegaraan atau status tempat tinggalnya.

6. Pemilikan Polis

Kecuali jika ditentuka lain oleh suatu Endorsement dalam polis, perusahaan harus menganggap Pemegang Polis sebagai pemilik mutlak dari polis, Perusahaan tidak akan terikat untuk mengakui suatu klaim atau kepentingan atas polis, dan hanya tanda terima polis atau jaminan dari Pemegang Polis (atau dari wakilnya yang resmi dan atau sah) yang merupakan bukti efektif bagi pelaksanaan dari seluruh kewajiban dan tanggug jawab perusahaan.

7. Polis, Daftar/Pasal dan Endorsemen dianggap sebagai satu kontrak

Jika pengertian khusus terdapat pada kata atau ungkapan didalam polis, Daftar/Pasal atau Endorsement ini, ia akan terus memiliki pengertian yang sama dimana saja ia dicantumkan dalam kontrak ini.

8. Pernyataan Yang tidak benar

Bila seorang Tertanggung memberikan suatu pernyataan yang tidak benar sehubungan dengan pembuatan polis atau jaminan tertentu, maka perusahaan menganggap tanggung jawabnya terhadap Tertanggung tersebut tidak ada lagi kecuali bila kesalahan tersebut hanya berhubungan dengan umur, sedangkan umur menentukan jaminan yang dapat diberikan, maka tanggung jawab perusahaan tidak akan lebih dari apabila umur tersebut dinyatakan secara benar.

9. Hukum yang berlaku

Polis ini diberlakukan dibawah hukum Indonesia dan sesuai dengan persyaratan yang diatur oleh hukum yang ada di Indonesia.

10. Pembayaran Premi

Pemegang polis berkewajiban membayar dimuka terlebih dahulu premi dan biaya-biaya yang dikenakan, dalam tempo 30 hari setelah tanggal dimulainya polis. semua premi tahunan atau yang kurang dari setahun harus dibayar dimuka. premi untuk jaminan perawatan di Rumah Sakit dihitung berdasarkan umur Tertanggung pada waktu polis pertama kali dibuat, kecuali kalau premi tersebut dinaikkan atau diturunkan karena sebab-sebab tertentu. jumlah premi yang harus dibayar akan terlihat pada kondisi No. 4 dari polis ini.

11. Masa Tunggu

Pemenuhan  syarat jaminan untuk Disability yang dijamin dimulai pada saat periode menunggu sebagai berikut  :

Dalam hal cedera akibat kecelakaan tidak ada periode menunggu dan jaminan akan dimulai segera.

Dalam hal Disability atau penyakit fisik lainnya periode menunggu adalah 30 hari.

Masa tunggu tidak berlaku untuk polis yang diperpanjang atau polis yang diambil alih (take Over) asalkan Perusahaan diberikan copy polisnya.

12. Pemulihan Jaminan

Jika Jaminan Kamar Menginap (A) atau biaya aneka perawatan Rumah Sakit (D) yang diasuransikan untuk Disability tertentu dan/atau sebab-sebab lain yang berhubungan, hanya dalam hal perawatan Rumah Sakit dan Jaminan pembedahan telah habis terpakai dan asalkan polis ini pembaharuannya tetap berlaku, maka jaminan semacam itu akan dikembalikan lagi secara penuh hanya jika satu tahun penuh telah berselang sejak jaminan habis terpakai dalam tahun dimana perawatan lebih lanjut untuk Disability tersebut tidak diperlukan.

Untuk Group Besar (50 keatas), Jika Jaminan Kamar Menginap (A) atau Jaminan biaya aneka perawatan Rumah Sakit (D) yang diasuransikan untuk suatu Disability tertentu dan/atau sebab- sebab lain yang berhubungan, hanya dalam hal perawatan Rumah Sakit dan jaminan pembedahan telah habis terpakai, maka jaminan akan pulih kembali bagi karyawan setelah 14 hari bekerja berturut-turut (dibuktikan dengan kartu absensi) untuk keluarga jaminan akan pulih kembali setelah 3 bulan.

13. Peningkatan Jaminan

Jika Seorang Tertanggung dibawah polis ini meningkatkan jaminannya pada saat polis masih berlaku atau pada saat perpanjangan atau penggantian atau diambil alih dan jika Tertanggung semacam itu telah menderita suatu penyakit/Disability tertentu pada saat jaminan ditingkatkan, maka jaminan untuk penyakit/Disability tersebut tidak boleh melebihi batas jaminan sebelum jaminan ditingkatkan dan akan tetap demikian sampai 12 bulan setelah tanggal dimana jaminan.

14. Luas Daerah Berlakunya Asuransi Kesehatan

Jaminan Asuransi Kesehatan ini berlaku diseluruh dunia.

15. Berakhirnya Jaminan

Jaminan dibawah polis ini akan berakhir pasa saat dimana penutupan jaminan telah habis atau pada saat tengah malam (waktu Indonesia) Pada hari terakhir dari periode asuransi kecuali seorang Tertanggung dirawat di Rumah Sakit untuk suatu Disability/Penyakit yang terjamin pada waktu berakhirnya jaminan, maka batas waktu berakhirnya jaminan akan diperpanjang sampai saat ia keluar dari Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk Disability tersebut telah habis.

16. Pembatalan

Perusahaan dapat membatalkan Polis dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis dalam jangka waktu 31 hari kepada Pemegang Polis sesuai dengan hak dari setiap Tertanggung berkenaan dengan Disability yang dijamin dan terjadi sebelum tanggal berlakunya pembatalan polis.

Dalam peristiwa pembatalan, Pemegang Polis berhak atas pengembalian premi yang telah dibayarnya setelah dikurangi bagian yang sebanding dengan masa selama polis tersebut berlaku.

Perusahaan dapat membatalkan jaminan terhadap Tertanggung perorangan manapun didalam kelompok karena kegagalan memenuhi syarat-syarat polis ini dan dalam peristiwa semacam ini akan memberikan kepada pemegang polis premi secara prorata untuk setiap bagian dari periode polis yang dibatalkan.

Pemegang polis dapat membatalkan polis setiap saat dengan memberitahukan perusahaan atas maksudnya dengan mengirimkan surat tercatat yang dialamatkan pada perusahaan, menjelaskan tanggal berlakunya pembatalan polis itu, asalkan tidak ada klaim yang telah dibayarkan atau dapat dibayarkan dibawah polis tersebut, ia berhak atas pengembalian setiap premi yang dibayarkan setelah dikurangi bagian yang sebanding dengan Tahun polis dimana polis berlaku dikurangi lagi biaya administrasi.

SISTEM REIMBURHSMENT KLAIM

Apabila terjadi suatu kerugian atau klaim, TERTANGGUNG wajib melaporkan kejadian tersebut kepada PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967 dalam jangka waktu 3 X 24 jam setelah kejadian per telepon dan segera disusul dengan laporan tertulis dengan surat atau fax paling lambat 30 ( tiga puluh ) hari setelah terjadinya klaim.

Setiap Dokumen Klaim Reimburshment yang disampaikan kepada PT. Bumiputera Muda 1967 disertai dengan :

q Fotocopy Kartu Peserta

q Kwitansi Asli Rincian Pelayanan dan Pemeriksaan Medis dari Dokter,Rumah Sakit, Klinik Kesehatan

q Kwitansi Asli Resep Obat – obatan

Dalam hal tertentu Perusahaan Asuransi dapat meminta tembusan-tembusan dari pemeriksaan Laboratorium, Ringkasan Klinis dan keterangan lepas-perawatan yang berhubungan dengan perawatan Tertanggung di Rumah Sakit.

Apabila klaim biaya pengobatan yang melebihi benefit yang diterima maka hanya akan diganti sesuai dengan table benefit yang berlaku sesuai polis.